Terminanfrage

Gerne bieten wir Ihnen individuelle Informationsgespräche und Untersuchungen in einem persönlichen Termin an. Verwenden Sie einfach untenstehendes Formular für eine Terminanfrage! Wir rufen Sie innerhalb von 48 Stunden gerne zurück.

Pflichtfelder: Bitte füllen Sie alle Felder aus, die mit einem * markiert sind. Alle anderen Angaben sind freiwillig.

Name, Vorname*

Anschrift

Geburtsdatum*

Telefon*

Krankenkasse

Art der Versicherung

Vorbehandlung in der Klinik

nein

Überweisung von einem anderen Arzt / einer anderen Ärztin

nein

Name und Anschrift Arzt / Ärztin

Diagnose

> Unsere Datenschutzinformation zur Online-Terminvereinbarung finden Sie hier

Datenschutz*

Mit Aktivierung des Kontrollkästchens willigen Sie ein, dass wir die von Ihnen angegebenen personenbezogenen Daten zum Zwecke der Terminvereinbarung verarbeiten Sie unter der von Ihnen angegebenen Telefonnummer anrufen dürfen, um einen Behandlungstermin mit Ihnen zu vereinbaren. Ihre Einwilligung ist freiwillig und kann von Ihnen jederzeit ohne Angabe von Gründen formlos, zum Beispiel per E-Mail an chirurgie1@varisano.de, widerrufen werden. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt.

Bitte dieses Feld NICHT ausfüllen!

Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie

Terminanfrage